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骨结核的诊断

|2011-07-29 12:00:56| 查看: 18028

 

  (一)病史
  1.骨关节结核起病多较缓慢,全身症状隐蔽,病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作,高热39度左右,易于其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等者,与结核病人有密切接触史或者家族有结核病患者等,将有助于诊断。
  2.局部症状与体征
  1)功能障碍
  通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛,各关节常被迫处于特殊的位置,如肩关节下垂位,肘关节半屈曲位。髋关节屈曲位,踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌,胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛,致使弯腰困难而小心蹲拾物等特有的姿势。
  2)肿胀
  四肢关节结核局部肿胀易于发现,皮肤颜色通常表现正常,局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大,肢体的肌肉萎缩,患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系,早期体表可无异常发现,随着病变发展,椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表,寒性脓肿可出现于颈部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如脓肿移行至体表,皮肤受累,可见表皮潮红,局部温度也可增高,有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时病人多出现低热,局部疼痛加重。寒性脓肿出现时有助于骨关节结核的诊断。
  3)疼痛
  初期局部疼痛多不明显,待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根,如腰椎结核的出现肋间神经痛;腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛;单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重,往往这时才引起病人的注意。为了减轻疼痛,患部肌肉一直处于痉挛状态,借以起保护作用。当病人体位改变时,尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时,疼痛更加明显,小儿常表现夜啼等。
  4)畸形
  随着病变发展,骨关节和脊椎骨质破坏,上述特有的姿势持续不变且进一步发展,关节活动进一步受限而出现畸形,脊柱结核多出现成角后凸畸形。
  (二)实验室检查
  1.血常规
  病人常有轻度贫血(10克%以下),多发病灶或长期合并继发感染者,可有较严重贫血。10%病例白细胞计数可增高,混合感染者白细胞计数明显增加。
  2.血沉
  在病变活动期一般血沉都加速,但也可正常,病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常,这对随诊有意义,但是本项检查非特异性,其他炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快。
  3.结核菌素试验
  未接种过卡介苗的15岁以下儿童,结核菌素试验由阴性转阳性者,说明最近感染了结核病,由非典型抗酸杆菌感染也可阳性,但反应较轻。假阴性可见初病期,或重症者无变应性。而由阳性转为阴性。有报告骨关节结核14%病例本试验为阴性,因此试验阴性时不能完全除外活动性结核包括骨关节结核。
  4.结核菌培养
  采用改良罗氏培养基培养约需时3~8周,其阳性率为50%左右。Bactec快速生长平均9天。聚合酶链反应(pcr)检测经48小时可得结果,这方法有待进一步完善。
  5.病理组织检查
  采取病理组织标本时有报告认为在滑膜上取肉芽组织,骨骼上在x线片显示囊样病灶处取活体组织,其阳性率高。结核菌培养和病理组织学检查同时进行,互为补充核对,可提高其确诊率70%~90%。
  (三)影像学检查
  迄今X线常规摄片仍是首选的影像学诊断手段之一,但少数病例需要CT、CTM、MRI或ECT检查,以提高诊断水平。
  骨关节结核的影像学上有如下表现:
  1、 骨关节结核的基本x线表现:骨质破坏、关节间隙狭窄、周围软组织肿胀,除合并感染和修复外,骨质硬化少见。
  2、 骨关节结核典型的CT表现:多发骨破坏,边缘环绕骨硬化缘,冷脓肿形成,部分脓肿边缘可见钙化,增强后见边缘环行强化(称之为“边缘”征);软组织内形成钙化及死骨。
  3、 脊柱结核典型的MRI表现:椎体骨质破坏和椎体骨炎,椎间隙破坏,裂隙样强化,椎旁及硬膜外脓肿,增强后脓肿壁呈环行强化,后纵韧带呈线条样强化 。

编辑本段骨结核的类型

  1 ﹑喜凉恶热,患部红肿疼痛,朝轻暮重,脓包处按之有波动感,脓汁黄臭,脉象滑、散、舌红。为热毒型。
  2 ﹑周身消瘦,面色无华,局部发凉,不红不热,脓稀量多,可沿松疏组织流注到远离病灶的地方,形成窦道,溃口入不愈合,脉象沉细,舌质白腻,为虚寒型(主要形式)。
  3 ﹑局部肤色暗红,有瘀血点,固定性疼痛如针扎,并多呈持续性,患部活动受限,脉象沉涩。舌质暗紫。为毒滞血淤型。

编辑本段骨结核可导致瘫痪

  这种细菌传播到其他部位后,大部分的部位可以由于抵抗力的增强把它消灭掉,但是有一些部位的结核菌可能在局部形成一个小的病灶,如果肌体抵抗力很强,可能潜伏在那里,当肌体抵抗力减弱的时候,这些潜伏的病灶就可以发展起来,导致骨结核病,因此骨结核是一种继发的病灶。得了骨结核后人为什么会导致瘫痪呢?
  

《脊柱外科学》骨结核

有一部分骨结核可以引起病人瘫痪,这是由于结核病变对骨头的侵蚀,大家都知道脊梁骨后面就是脊髓,一旦脊髓受到压迫或者损伤和牵拉,那么传达指令就会出现问题,病人就会出现瘫痪。人体从颈椎、胸椎到腰椎都可以得结核,如果生病的位置比较高,危害就越大,如果颈椎得了结核,双上肢以下就会不能动,如果是胸椎得了结核,那么胸部以下就不能动了,腰椎如果得了结核就主要是双下肢的问题。
  有没有可能在四肢的部位得结核?
  实际上人体任何部位的骨头都可以得结核,脊柱部位的结核大约占到50%,其他的比如膝关节、髋关节等很多关节也都可以得结核。
  根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核,单纯性滑膜结核和全关节结核。 关节结核发展缓慢,早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重,有压痛,疼痛可放散至其它部位,如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因活动时疼痛而有肌痉挛,致使关节的自动和被动活动受限,持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏,或骨骺生长影响,形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等

编辑本段骨结核局部特点

  脊柱结核尤其是腰椎的结核最早的症状常常是腰疼,但是很多别的疾病都可以产生腰疼,比如椎间盘病、腰部劳损等都可以导致腰疼。结核病的腰疼和其他疾病导致的腰疼还是有一些区别的,结核病的腰疼是一种持续的腰疼,尤其是在晚上睡着以后疼,小孩或者年轻人经常疼醒了,疼痛不会因为休息、吃药等有好转。在临床医生看来脊柱结核和别的疾病导致的疼痛区别在于,脊柱结核导致疼痛的病人的腰都是僵直的,很难自己弯腰,这是一个很重要的区别。 (央视)

编辑本段骨结核在X片上的表现

  (一)骨质破坏
  骨小梁模糊,似磨砂玻璃样的感觉,呈现出骨质缺损。其缺损区为局限性,边缘相对清晰,可有硬化,是为局限性结核病灶的特点,再继续以弥散性破坏加剧,易向髓腔拓展而形成结核性骨髓炎。骨质破坏易发生于骨骺及干骺,可在骨质中央部分亦可在边缘部分,形成缺损,往往骨骺及干骺同时破坏,形成不受骺板限制的统一破坏区。
  

骨结核

关节骨质破坏,从两侧边缘开始,中央的关节板面较轻,是结核的特点。但在膝关节、肩关节中央部分亦可破坏,因紧密相接的软骨较少。关节骨质破坏上下相对应的关节板面同时受累。但这种接触面骨质破坏也不一定是为结核所独有。
  肩关节结核的肱骨头呈现类圆形穿凿样改变。膝关节结核在胫骨上端关节板面两侧呈现小的穿凿样改变,耻骨结核在耻骨联合或耻骨板呈现类囊状或不规则的破坏。椎体结核以骨质破坏和椎间隙狭窄为主要表现。
  常在骨端内或干骺端内见到,中央性破坏可形成囊状,亦可在短骨及块状骨见到,甚至在骶骨上显示囊状破坏区。
  死骨的形成一般较多见的为细小的沙砾样死骨,常在松骨破坏区发现,如骨骺内,干骺内。髌骨结核亦常出现死骨,血供丰富的地方不易见死骨,如骨干结核、髂骨结核。有时在上下相对应的关节面都有死骨,常称之为接触性死骨。在膝关节内时有发生。
  (二)骨形改变。管状长骨的破坏可表现为不同程度的膨胀变形,脊椎的椎体结核、椎体坍塌可呈楔状变形,椎体上下之间相互嵌入出现驼背或龟背畸形等。
  (三)关节改变。关节软骨被破坏可使关节间隙狭窄,软骨破坏后不会再生,狭窄发生后会长期存在。脊椎椎间盘破坏不能再生,如破坏明显,椎间隙永久性消失。

编辑本段骨结核传染吗?

  骨结核是没有传染性的!骨结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性破坏性病变。祖国医学因其病发于骨或关节,消耗气血津液,致使后期形体嬴瘦,正气衰败,缠绵难愈,故名骨痨。又因本病成脓之后,可流窜到他处形成寒性脓肿,破溃后脓液中伴败絮状痰样物,故又称其为流痰。本病多见于儿童和青少年。大多数病人年龄在30岁以下。10岁以下,特别是3-5岁的学龄儿童发病率最高。发病部位多数在负重大、活动多、容易发生劳损的骨或关节。发病于脊柱性骨痨最多,约占所有骨痨的一半,其次是膝、髋、肘、踝等关节。四肢张骨干、胸骨、肋骨、颅骨等则很少发病。

编辑本段治疗方法

  骨结核包括脊柱结核有它一般的结核治疗原则,首先是支持疗法,要有充分的营养比如蛋白质、维生素,热量要够,充足的休息等。另外就是抗结核治疗,也就是化疗,给予各种抗结核的药物,需要坚持的时间比较长。但是有些病发展到严重的程度了,脓肿、瘫痪等,就要进行手术治疗了。手术要把那些已经被结核病破坏掉的骨头清除干净,在基本切除后的基础上再用其他部位的骨头,比如髂骨植入进去,目的是让植入的骨头和原来即将正常的骨头慢慢长在一起,融为一体。手术的另一方面需要临时进行固定,半年后植入骨头就已经融合了。然后加上药物治疗就可以了。脊柱结核病手术的风险问题要从几个方面考虑,首先要看病人的病情严重程度,还要看医院的技术力量,特别是手术医生以及麻醉的情况,最后要看设备情况。目前看来我国进行结核手术的保险系数还是比较高的。
  (1)验方:治骨关节结核、未溃而肿痛
  生甘草、生川草乌、生白芨各8两,藤黄12两,冰片5钱。
  用法:共研细末,用时以滚热开水调如糊状,外敷患处,用量按病灶大小而定,每周换药一次。
  (2)验方:治骨结核皮肉溃烂、面积较大。
  龙骨、广丹、寒水石各1两,梅片3钱。
  用法:共研末撒疮上。如久不收口,再加黄连研末撒疮上。

编辑本段骨结核治疗误区

  由于对骨结核认识的不足,致使对骨结核的治疗存在许多误区。正确认识骨结核,骨结核的治疗一定要采取规范的治疗。骨结核治疗易产生的误区总结如下:
  误区一:手术前、手术后不需抗结核治疗。发病之初,未用药之前,体内的结核菌处于一种快速繁殖的状态,不仅菌量大,而且毒力强,加上手术引起免疫力的下降,原有结核病灶会很快形成播散;只术前治疗术后不用药结核病必会反复。因此术前术后都需要接受正规的强化治疗。
  误区二:手术后抗结核药量减少:有些患者认为手术已经把肿块切除了,可以减药了,这种做法也是错误的,因为药量达不到治疗量,结核菌就不能被杀死,被抑制,结核菌还可以很快适应药物,继而发生变异而产生耐药性,此术后不要急于减少药量。
  误区三:单纯的手术就能治好:这也是一种错误,手术不可能把病灶内所有的结核菌病灶全部切除,总会留有部分残留的结核菌在体内,如果不用药物来控制,很快就会复发的。
  误区四:用药不够疗程或断续用药:有些病人在治疗中病情一有好转就认为好了而停药,结果反复复发,导致耐药、脓肿、瘘管的形成,增加了治疗难度,因此一定不要间断用药,坚持规律用药直至完成疗程。
  误区五:害怕手术后伤口不愈合,就不去配合手术治疗:骨结核确实存在术后伤口久治不愈的问题,这令好多医生及患者都很头痛,但是有些患者的病情又需要手术配合治疗的,对这个问题我院采用中西药结合的同时配合外用祛腐散、生肌散,效果非常好,解决了术后伤口不愈合的问题,因此害怕手术后伤口不愈合,就不去配合手术治疗,延误病情是不合理的。
  误区六:中西药结合治疗,一种中药就可:中医理论认为,骨结核分阳虚寒凝、寒郁化火证、阴虚内热证、气血亏虚证等不同证型,因此一种药是不能解决所有问题,如果不问病情万人一药,必会造成相当一部分患者因药症不符出现不适感,同时还收不到预期的疗效。因此只要采取中医用药,就应科学治疗分清证型,辩证用药,这样才能收到预期的疗效。如回生灵补薏骨疡丸、参鹿壮骨丸就是针对不同的病情而配方。
  误区七:认为中西药不能结合,恐出现副作用:我院40余年的临床实践证明回生灵中药配合西药治疗,不但能减小西药引起的副作用,还能延缓西药耐药的产生,同时还可提高杀菌抑菌的作用,让患者舒适地完成疗程,达到治愈。
  误区八:就诊于综合性医院,医生对结核病的治疗经验不足,造成漏诊或误诊,延误病情。

编辑本段骨结核的饮食疗法

  维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。其中维生素 A ,有增强身体抗病能力的作用;维生素 B 和 C 可提高体内各代谢过程,增进食欲,健全肺和血管等组织功能;如有反复咯血的病人,还应增加铁质 供应,多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮,可补充多种维生素和矿物质。
  骨结核病人还可多吃海产品,如紫菜,深海鱼,对虾等。海洋生物的营养价值很高。检测发现,每百克虾肉含蛋白质20.6克,还含有脂肪、灰分和钙、磷、铁、维生素及核黄素等成分,肌体亦含原肌球蛋白和副肌球蛋白,故它是名贵佳肴外还具有补肾壮阳、滋阴健骨和镇静等功能,用它可治疗手足抽搐、皮肤溃疡、水痘、筋骨疼痛、骨结核等多种疾病。
  骨结核病人的食欲特别不好,为增加食欲,可在烹调上下功夫,做到品种多样化,色、香、味、形好。有条件的除每日三次正餐外,可另加两次点心。应忌食刺激性食物及辛燥生痰之食物。因结核病是一种消耗性疾病,在药治和饮食调治并用的同时,还应注意充分休息及适当的户外活动。

编辑本段治疗骨结核的药物

  现在治疗结核多采用联合用药,一般是两种或三种,如果使用了利福平或者利福啶这类药物,服这种药时必须是空腹,否则,他能与体内其他物质结合生成一种不能被机体吸收的东西,就大大降低了药物的疗效。至于其它几种药物没有太严格的规定。另外,请注意,抗结核药的主要副作用是对肝脏的损害,与空腹或不空腹服用都没有关系。
  病人在长期的服药期间,要特别注意如果饮食减少,就要查肝功,避免肝脏受到损害。
  服用抗结核药,一定要注意按时、长期服用,中途不能随便停药或减量服用。一般在治疗8个月后可以开始复查,不过早一些也可以。但要注意,结核病人的复查都是用X光,对身体(白细胞)有害,能不用时,最好都不要用。
  肺结核病人一般(不是对药物产生耐受性的)需治疗1年半,在医生的指导下,调整药物用量和品种,再巩固治疗半年至一年。直到通过痰检不能找到结核杆菌后才算治愈。

编辑本段颈椎骨结核的治疗措施

  关于脊椎骨结核治疗的历史可以追溯到17世纪,当时有效的治疗方法仅限于长期卧床和休息。随着抗结核药物在临床应用,外科技术的进一步发展,尤其自六十年代以后颈椎结核的治疗方法的改进,颈椎结核的治愈率有了很大的提高。颈椎结核也是全身结核感染的局部表现,因此治疗本病时不应忽视全身性治疗,在强调手术治疗的同时不应忽视行之有效的非手术疗法

非手术疗法

  :
  血运丰富的颈椎不但发病率低,而且病变吸收快,修复能力强。因此,不少病例可以通过非手术疗法获得治愈。

一般治疗

  :
  颈椎结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗颈椎结核所不可缺少的。休息使机体代谢作用降低,消耗减少,体温下降,体重增加,有利于体力恢复。因此,患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血,每周1~2次,每次100~200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素,或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理,预防褥疮,并防止肺部感染和泌尿系感染。
  

钱瑗骨结核

局部制动 为了缓解、防止增加畸形,避免病变扩散,减少体力消耗,及时使患者休息,颈部制动非常重要。病情较重者可采用颈托、支架或石膏保护。病情较重或已发生截瘫者,应绝对卧床。必要时还可行枕颌带牵引或颅骨牵引。枕颌带牵引适用于小儿及病期较短、肌力较弱的患者,牵引重量为1~2kg。吃饭时可将牵引暂时拿下,以便开口。颅骨牵引比较安全、舒适,而且能给予较大的牵引重量,成年人可用5kg重量,儿童酌减,畸形纠正后可使用2kg维持。牵引时可以使患者仰卧,身下垫一厚褥子,枕部放在床上,使颈椎处于过伸位。对于长期应用牵引治疗的患者应注意预防枕骨结节处发生褥疮。预防的方法是定时翻身,在枕骨结节下方垫一气圈,定时按摩并用酒精涂擦。 抗结核药物治疗 抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用,可提高疗效,促进病变的愈合。目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。 异烟肼(INH) 具有最强的早期杀菌作用,预防药物产生耐药性最好。口服吸收快,易渗入胸腔、腹腔,脑脊液和关节液中,且能渗入细胞内,故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。 成人每天用量300mg,分3次服用。小儿用量,每天每kg体重10~20mg。异烟肼对肝功能有损害,还有引起神经炎及精神症状,服用期间注意定期检查肝功能,大量服用可加服维生B6。 利福平(RFP) 灭菌作用最强。口服后经肠道吸收,在血液中能较长时间维持高浓度,能通过血脑屏障进入脑脊液。利福平对结核病的治疗效果较好。 成人剂量为每天450~600mg,可于清晨空腹服用,亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福平有肝功能损害,胃肠道反应,皮肤反应,流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用,老年人、儿童、营养不良者慎用。 吡嗪酰胺(PZA) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。成人每天用量1~1.5g,分2~3次口服。中毒作用为肝功能损害,并能引起关节疼痛。 乙胺下醇(EMB) 抗结核作用较强,可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg,一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。 链霉素(SM) 属抑菌药,仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收,肌肉注射可以渗入到各种组织中,但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有听神经损害和肾功能损害,注意定期检查肾功能。成人使用剂量,每天1g,分两次肌注。儿童用量为每天15~30mg/kg体重。 抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药。目前临床所用的联合用药方案很多,有人研究表明:INH、RFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用,作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群,药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用,从而大大缩短治疗时间。疗程一般为6~9个月。用药期间注意观察毒副反应。定期检查并及时调整。 手术治疗 在抗结核药物的控制下,及时彻底地清除结核病灶,可以大大缩短疗程,预防畸形或截瘫的发生,大大提高了颈椎结核的治愈率。同时应强调手术适应证,不应滥用手术。
  

骨结核

手术适应证:
  1.有较大的寒性脓肿。 2.影像学显示病灶内死骨及空洞形成者。 3.有脊髓压迫症状者。 4.窦道经久不愈者。 5.局部病灶稳定,患者全身状况允许。
  手术前准备:
  除了常规的术前准备外,还应系统使用抗结核药物,使病变相对稳定,体温、血沉接近正常。对全身状况较差者应加强营养,尽量纠正贫血和低蛋白血症等。必要时输血、人体白蛋白等。寰枢椎结核有脱位发生和出现严重畸形的患者术前作牵引治疗,使脱位整复,纠正畸形。 麻醉及其注意事项 颈椎结核患者的手术,麻醉多采用气管插管静脉复合麻醉。必要时可行气管切开后插管。颈椎结核患者体质较弱,尤其是合并高位截瘫、咽后壁脓肿等情况,给麻醉带来一定困难。颈椎活动受限,声门难以暴露;颈椎椎体骨质破坏,严重者合并颈椎脱位,用力不当导致脊髓横断危及生命;气管插管或喉镜用力过猛、咽后壁脓肿破损窒息死亡;高位截瘫患者心肺代偿功能极差,对麻醉药物耐受性亦差。故插管应小心完成,并发咽后壁脓肿以及截瘫者,均行清醒插管。咽后壁脓肿较大者,于插管前抽吸脓汁。 手术方法 颈椎结核的手术治疗主要为结核病灶清除术。根据不同病情可行病灶清除植骨术、病灶清除椎管探查术、单纯脓肿切开排脓术、枕颈融合术等。 寰枢椎结核病灶清除术 寰枢椎结核病灶多位于寰椎前弓和枢椎齿状突,多数病例经过牵引、休息及抗结核药物治疗后可吸收。若保守治疗无效,则病灶清除可经口腔入路。术前3天开始清洁口腔,并用广谱抗菌素咽部喷雾。手术时患者仰卧,颈部过伸位。先在局麻下行气管切开插管给全麻。用开口器将口张大。口腔及咽后壁粘膜用硫柳汞液消毒。悬雍垂用丝线缝合在软腭上,用压舌器将舌根向下压。在切开前先用长纱条将食管及气管入口堵住,防止脓液和血液流入。在咽后壁正中脓肿最隆起处纵形切开,切口长约4cm,一般出血不多。切开脓肿壁后立即将脓汁吸走。经此切口伸入小刮匙将干酪样坏死物质,死骨和肉芽等刮净。向两侧刮除病灶时须注意避免损伤椎动、静脉。病灶清除完毕后冲洗,注入抗结核药物,最后分两层缝合创口。 颈2~7椎体病灶清除术 手术一般从前方入路。麻醉成效后,患者仰卧,颈部过伸位。选用颈前横切口或胸锁乳突肌前缘切口,颈后三角的寒性脓肿可采用锁骨上切口。按颈前路途径显露脓肿后,保护好皮肤和正常组织,用手指触摸椎前软组织,确定脓肿的部位和范围,必要时可用空针试探穿刺。在脓肿正中切开,以免损伤位于椎旁的颈交感神经和膈神经。切开脓肿壁后吸净脓汁,将死骨、坏死椎间盘、肉芽组织及干酪样物质等彻底清除,脓肿壁应尽量切除干净。椎体病变应清除彻底,直至周围出血的健康骨质为止。如病变椎体较多,其间未受累的椎间盘亦应同时摘除。冲洗病灶后,放入抗结核药物。必要时植入自体髂骨或肋骨块。放置橡皮半管引流条后,按层缝合创口。术后24~48小时拔出引流条等。

其他手术

  :
  寰枢椎结核行病灶清除术后,为了维持颈椎稳定性,大多在半年后行颈1~2或枕颈融合术。寒性脓肿较大,病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者,可行单纯脓肿切开排脓术。病变严重造成椎管狭窄者,可行椎体病灶清除和椎管探查术。后路病灶清除融合术目前多不主张采用。 术后处理及康复 术后一般需卧硬板床休息。儿童患者可石膏制动。一般需1个月左右,最好经X线检查,证明患者的病灶已稳定。植骨已融合,血沉已恢复正常时,才允许其下地活动。下地活动时须颈托或支架保护,一般要维持保护10~16周。术后应继续使用抗痨药物,并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间。为了防止感染,手术后可加抗感染药物7~10天。加强营养和全身支持治疗。每3个月复查肝肾功能、血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况。鼓励患者树立战胜疾病的信心,加强功能锻炼。经过各项治疗处理颈椎结核患者有很高的治愈率,约有95%。

骨结核的临床症状

  结核主要因吸入或吞入结核分枝杆菌或牛型结核菌而患病,之后会通过淋巴播散、血行播散和临近组织器官直接播散而引起骨结核。单纯骨结核和粟粒性结核的临床表现不同。全身症状包括:发热、寒战、咳嗍,同时会伴有胸膜疼痛、体重减轻和乏力。病人可表现为急性症状或慢性症状。对于前面介绍的高危人群、5岁以下的儿童以及老年人,出现上述症状应高度怀疑结核。
  脊柱是骨结核最常见的发病部位,尤其是在老年人群;但是在发展中国家,儿童和青少年发病的也很常见。有些病人能发现肺或泌尿系有原发结核病灶,也有些病人找不到原发灶。淋巴和血行播散的结核一般发生在胸腰段,很少播散到颈椎和骶骨。脊柱结核的活动性病变破坏特定的椎体节段:通常是相临的两个椎体和椎体之间的间盘。一些研究者推测,病变破坏的这种特点的原因是:该部位动静脉血供丰富,而结核杆菌需要高的氧分压。
  约80%的病人为间盘周围病变,侵及椎体前部,最后经韧带下间隙(前纵韧带)发展到相临的椎体。少数病人病变发生在椎体中央,这种病变可类似肿瘤或者引起明显的脊柱畸形,有时很难诊断。病人可能会有髓内肉芽肿、蛛网膜炎、椎体节段性塌陷形成的前方楔形变、驼背(Pott病)等。单纯的脊柱后部结构结核很少见。有时会形成椎旁脓肿并形成皮肤窦道,侵及同一平面的腹腔脏器。椎旁脓肿最远可到达腘窝。病人会有疼痛、无力,到晚期会出现截瘫。
  四肢关节结核主要累及下肢大的负重关节。病变侵犯关节软骨,最后形成的肉芽肿组织会使软骨剥脱。软骨下骨的骨小梁受侵犯会影响关节的负重功能,进而明显加快关节面的退变。病理检查会发现病变中心区有坏死组织和多核巨细胞。
  其他较少受累的关节包括:踝关节、足和上肢关节。病人可能有跛行,关节会出现皮温增高、肿胀及活动范围减小。关节结核会严重影响关节功能,即使经过积极正确的治疗,病变也会在某一孤立的部位复发。周围小关节的结核有时会与其他风湿性疾病相混淆(如痛风和类风湿关节炎)。

耻骨结核的临床表现

  本病常见于育龄妇女,不合并其他部位结核者,多无全身症状,一般发病缓慢,局部疼痛轻微,骨质破坏较重常有跛行。局部常见肿胀,压痛明显,就医时局部多已有脓肿或窦道形成。患侧髋关节除外展略受限外,无功能障碍。

编辑本段骨结核注意事项

  这种细菌传播到其他部位后,大部分的部位可以由于抵抗力的增强把它消灭掉,但是有一些部位的结核菌可能在局部形成一个小的病灶,如果肌体抵抗力很强,可能潜伏在那里,当肌体抵抗力减弱的时候,这些潜伏的病灶就可以发展起来,导致骨结核病,因此骨结核是一种继发的病灶。得了骨结核后人为什么会导致瘫痪呢? 有一部分骨结核可以引起病人瘫痪,这是由于结核病变对骨头的侵蚀,大家都知道脊梁骨后面就是脊髓,一旦脊髓受到压迫或者损伤和牵拉,那么传达指令就会出现问题,病人就会出现瘫痪。人体从颈椎、胸椎到腰椎都可以得结核,如果生病的位置比较高,危害就越大,如果颈椎得了结核,双上肢以下就会不能动,如果是胸椎得了结核,那么胸部以下就不能动了,腰椎如果得了结核就主要是双下肢的问题。
  有没有可能在四肢的部位得结核?
  实际上人体任何部位的骨头都可以得结核,脊柱部位的结核大约占到50%,其他的比如膝关节、髋关节等很多关节也都可以得结核。
  根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核,单纯性滑膜结核和全关节结核。 关节结核发展缓慢,早期多为偶然的关节疼痛,逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重,有压痛,疼痛可放散至其它部位,如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因活动时疼痛而有肌痉挛,致使关节的自动和被动活动受限,持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏,或骨骺生长影响,形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等
  治疗耻骨结核的耻骨病灶清除术:
  1.麻醉 局麻、硬膜外阻滞或全麻。
  2.体位 病人仰卧,臀部稍垫高,两腿分开,术前置一导尿管,以明确尿道的位置,术时避免损伤尿道。
  3.切口 耻骨联合病灶清除术两弧形切口。
  4.暴露病灶 女性病人将阴阜及大阴唇向下翻转,男性病人将精索向两侧牵开。切开耻骨骨膜及其韧带,行骨膜下剥离,露出病灶进行清除。发不满意时骨膜下剥离,显露盆腔面手术中应注意避免损伤尿道和膀胱
  手术总应妥善止血,以免术后会阴部广泛肿胀。 术后卧床1~2个月,逐渐起术锻炼。
  骨结核病的腰疼、麻木有何特点?
  脊柱结核尤其是腰椎的结核最早的症状常常是腰疼,但是很多别的疾病都可以产生腰疼,比如椎间盘病、腰部劳损等都可以导致腰疼。结核病的腰疼和其他疾病导致的腰疼还是有一些区别的,结核病的腰疼是一种持续的腰疼,尤其是在晚上睡着以后疼,小孩或者年轻人经常疼醒了,疼痛不会因为休息、吃药等有好转。在临床医生看来脊柱结核和别的疾病导致的疼痛区别在于,脊柱结核导致疼痛的病人的腰都是僵直的,很难自己弯腰,这是一个很重要的区别。

编辑本段骨结核局部特点

  脊柱结核尤其是腰椎的结核最早的症状常常是腰疼,但是很多别的疾病都可以产生腰疼,比如椎间盘病、腰部劳损等都可以导致腰疼。结核病的腰疼和其他疾病导致的腰疼还是有一些区别的,结核病的腰疼是一种持续的腰疼,尤其是在晚上睡着以后疼,小孩或者年轻人经常疼醒了,疼痛不会因为休息、吃药等有好转。在临床医生看来脊柱结核和别的疾病导致的疼痛区别在于,脊柱结核导致疼痛的病人的腰都是僵直的,很难自己弯腰,这是一个很重要的区别。 (央视)

编辑本段颈椎骨结核的治疗措施

  关于脊椎骨结核治疗的历史可以追溯到17世纪,当时有效的治疗方法仅限于长期卧床和休息。随着抗结核药物在临床应用,外科技术的进一步发展,尤其自六十年代以后颈椎结核的治疗方法的改进,颈椎结核的治愈率有了很大的提高。颈椎结核也是全身结核感染的局部表现,因此治疗本病时不应忽视全身性治疗,在强调手术治疗的同时不应忽视行之有效的非手术疗法。

非手术疗法

  :
  血运丰富的颈椎不但发病率低,而且病变吸收快,修复能力强。因此,不少病例可以通过非手术疗法获得治愈。

一般治疗

  :
  颈椎结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗颈椎结核所不可缺少的。休息使机体代谢作用降低,消耗减少,体温下降,体重增加,有利于体力恢复。因此,患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血,每周1~2次,每次100~200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素,或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理,预防褥疮,并防止肺部感染和泌尿系感染。
  局部制动 为了缓解、防止增加畸形,避免病变扩散,减少体力消耗,及时使患者休息,颈部制动非常重要。病情较重者可采用颈托、支架或石膏保护。病情较重或已发生截瘫者,应绝对卧床。必要时还可行枕颌带牵引或颅骨牵引。枕颌带牵引适用于小儿及病期较短、肌力较弱的患者,牵引重量为1~2kg。吃饭时可将牵引暂时拿下,以便开口。颅骨牵引比较安全、舒适,而且能给予较大的牵引重量,成年人可用5kg重量,儿童酌减,畸形纠正后可使用2kg维持。牵引时可以使患者仰卧,身下垫一厚褥子,枕部放在床上,使颈椎处于过伸位。对于长期应用牵引治疗的患者应注意预防枕骨结节处发生褥疮。预防的方法是定时翻身,在枕骨结节下方垫一气圈,定时按摩并用酒精涂擦。 抗结核药物治疗 抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用,可提高疗效,促进病变的愈合。目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。 异烟肼(INH) 具有最强的早期杀菌作用,预防药物产生耐药性最好。口服吸收快,易渗入胸腔、腹腔,脑脊液和关节液中,且能渗入细胞内,故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。 成人每天用量300mg,分3次服用。小儿用量,每天每kg体重10~20mg。异烟肼对肝功能有损害,还有引起神经炎及精神症状,服用期间注意定期检查肝功能,大量服用可加服维生B6。 利福平(RFP) 灭菌作用最强。口服后经肠道吸收,在血液中能较长时间维持高浓度,能通过血脑屏障进入脑脊液。利福平对结核病的治疗效果较好。 成人剂量为每天450~600mg,可于清晨空腹服用,亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福平有肝功能损害,胃肠道反应,皮肤反应,流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用,老年人、儿童、营养不良者慎用。 吡嗪酰胺(PZA) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。成人每天用量1~1.5g,分2~3次口服。中毒作用为肝功能损害,并能引起关节疼痛。 乙胺下醇(EMB) 抗结核作用较强,可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg,一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。 链霉素(SM) 属抑菌药,仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收,肌肉注射可以渗入到各种组织中,但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有听神经损害和肾功能损害,注意定期检查肾功能。成人使用剂量,每天1g,分两次肌注。儿童用量为每天15~30mg/kg体重。 抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药。目前临床所用的联合用药方案很多,有人研究表明:INH、RFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用,作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群,药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用,从而大大缩短治疗时间。疗程一般为6~9个月。用药期间注意观察毒副反应。定期检查并及时调整。 手术治疗 在抗结核药物的控制下,及时彻底地清除结核病灶,可以大大缩短疗程,预防畸形或截瘫的发生,大大提高了颈椎结核的治愈率。同时应强调手术适应证,不应滥用手术。

手术适应证

  :
  1.有较大的寒性脓肿。 2.影像学显示病灶内死骨及空洞形成者。 3.有脊髓压迫症状者。 4.窦道经久不愈者。 5.局部病灶稳定,患者全身状况允许。
  手术前准备:
  除了常规的术前准备外,还应系统使用抗结核药物,使病变相对稳定,体温、血沉接近正常。对全身状况较差者应加强营养,尽量纠正贫血和低蛋白血症等。必要时输血、人体白蛋白等。寰枢椎结核有脱位发生和出现严重畸形的患者术前作牵引治疗,使脱位整复,纠正畸形。 麻醉及其注意事项 颈椎结核患者的手术,麻醉多采用气管插管静脉复合麻醉。必要时可行气管切开后插管。颈椎结核患者体质较弱,尤其是合并高位截瘫、咽后壁脓肿等情况,给麻醉带来一定困难。颈椎活动受限,声门难以暴露;颈椎椎体骨质破坏,严重者合并颈椎脱位,用力不当导致脊髓横断危及生命;气管插管或喉镜用力过猛、咽后壁脓肿破损窒息死亡;高位截瘫患者心肺代偿功能极差,对麻醉药物耐受性亦差。故插管应小心完成,并发咽后壁脓肿以及截瘫者,均行清醒插管。咽后壁脓肿较大者,于插管前抽吸脓汁。 手术方法 颈椎结核的手术治疗主要为结核病灶清除术。根据不同病情可行病灶清除植骨术、病灶清除椎管探查术、单纯脓肿切开排脓术、枕颈融合术等。 寰枢椎结核病灶清除术 寰枢椎结核病灶多位于寰椎前弓和枢椎齿状突,多数病例经过牵引、休息及抗结核药物治疗后可吸收。若保守治疗无效,则病灶清除可经口腔入路。术前3天开始清洁口腔,并用广谱抗菌素咽部喷雾。手术时患者仰卧,颈部过伸位。先在局麻下行气管切开插管给全麻。用开口器将口张大。口腔及咽后壁粘膜用硫柳汞液消毒。悬雍垂用丝线缝合在软腭上,用压舌器将舌根向下压。在切开前先用长纱条将食管及气管入口堵住,防止脓液和血液流入。在咽后壁正中脓肿最隆起处纵形切开,切口长约4cm,一般出血不多。切开脓肿壁后立即将脓汁吸走。经此切口伸入小刮匙将干酪样坏死物质,死骨和肉芽等刮净。向两侧刮除病灶时须注意避免损伤椎动、静脉。病灶清除完毕后冲洗,注入抗结核药物,最后分两层缝合创口。 颈2~7椎体病灶清除术 手术一般从前方入路。麻醉成效后,患者仰卧,颈部过伸位。选用颈前横切口或胸锁乳突肌前缘切口,颈后三角的寒性脓肿可采用锁骨上切口。按颈前路途径显露脓肿后,保护好皮肤和正常组织,用手指触摸椎前软组织,确定脓肿的部位和范围,必要时可用空针试探穿刺。在脓肿正中切开,以免损伤位于椎旁的颈交感神经和膈神经。切开脓肿壁后吸净脓汁,将死骨、坏死椎间盘、肉芽组织及干酪样物质等彻底清除,脓肿壁应尽量切除干净。椎体病变应清除彻底,直至周围出血的健康骨质为止。如病变椎体较多,其间未受累的椎间盘亦应同时摘除。冲洗病灶后,放入抗结核药物。必要时植入自体髂骨或肋骨块。放置橡皮半管引流条后,按层缝合创口。术后24~48小时拔出引流条等。

其他手术

  :
  寰枢椎结核行病灶清除术后,为了维持颈椎稳定性,大多在半年后行颈1~2或枕颈融合术。寒性脓肿较大,病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者,可行单纯脓肿切开排脓术。病变严重造成椎管狭窄者,可行椎体病灶清除和椎管探查术。后路病灶清除融合术目前多不主张采用。 术后处理及康复 术后一般需卧硬板床休息。儿童患者可石膏制动。一般需1个月左右,最好经X线检查,证明患者的病灶已稳定。植骨已融合,血沉已恢复正常时,才允许其下地活动。下地活动时须颈托或支架保护,一般要维持保护10~16周。术后应继续使用抗痨药物,并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间。为了防止感染,手术后可加抗感染药物7~10天。加强营养和全身支持治疗。每3个月复查肝肾功能、血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况。鼓励患者树立战胜疾病的信心,加强功能锻炼。经过各项治疗处理颈椎结核患者有很高的治愈率,约有95%。

骨结核的临床症状

  结核主要因吸入或吞入结核分枝杆菌或牛型结核菌而患病,之后会通过淋巴播散、血行播散和临近组织器官直接播散而引起骨结核。单纯骨结核和粟粒性结核的临床表现不同。全身症状包括:发热、寒战、咳嗍,同时会伴有胸膜疼痛、体重减轻和乏力。病人可表现为急性症状或慢性症状。对于前面介绍的高危人群、5岁以下的儿童以及老年人,出现上述症状应高度怀疑结核。
  脊柱是骨结核最常见的发病部位,尤其是在老年人群;但是在发展中国家,儿童和青少年发病的也很常见。有些病人能发现肺或泌尿系有原发结核病灶,也有些病人找不到原发灶。淋巴和血行播散的结核一般发生在胸腰段,很少播散到颈椎和骶骨。脊柱结核的活动性病变破坏特定的椎体节段:通常是相临的两个椎体和椎体之间的间盘。一些研究者推测,病变破坏的这种特点的原因是:该部位动静脉血供丰富,而结核杆菌需要高的氧分压。
  约80%的病人为间盘周围病变,侵及椎体前部,最后经韧带下间隙(前纵韧带)发展到相临的椎体。少数病人病变发生在椎体中央,这种病变可类似肿瘤或者引起明显的脊柱畸形,有时很难诊断。病人可能会有髓内肉芽肿、蛛网膜炎、椎体节段性塌陷形成的前方楔形变、驼背(Pott病)等。单纯的脊柱后部结构结核很少见。有时会形成椎旁脓肿并形成皮肤窦道,侵及同一平面的腹腔脏器。椎旁脓肿最远可到达腘窝。病人会有疼痛、无力,到晚期会出现截瘫。
  四肢关节结核主要累及下肢大的负重关节。病变侵犯关节软骨,最后形成的肉芽肿组织会使软骨剥脱。软骨下骨的骨小梁受侵犯会影响关节的负重功能,进而明显加快关节面的退变。病理检查会发现病变中心区有坏死组织和多核巨细胞。
  其他较少受累的关节包括:踝关节、足和上肢关节。病人可能有跛行,关节会出现皮温增高、肿胀及活动范围减小。关节结核会严重影响关节功能,即使经过积极正确的治疗,病变也会在某一孤立的部位复发。周围小关节的结核有时会与其他风湿性疾病相混淆(如痛风和类风湿关节炎)。

耻骨结核的临床表现

  本病常见于育龄妇女,不合并其他部位结核者,多无全身症状,一般发病缓慢,局部疼痛轻微,骨质破坏较重常有跛行。局部常见肿胀,压痛明显,就医时局部多已有脓肿或窦道形成。患侧髋关节除外展略受限外,无功能障碍。

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